Pazienti
Motivi etici e deontologici mi impediscono di prestare una attività di consulenza online considerando anche l'impossibilità di disporre della adeguata documentazione clinica.
Sono peraltro della opinione che chi svolga invece tale attività si concentri solo sulla malattia e sui suoi dati. La mia "presunzione" è quella invece di non volere "curare" un tumore ma quella di prendermi cura di una persona malata di tumore del polmone.
Tale "prendersi cura" è indispensabile che avvenga all'interno di una "relazione" umana con il paziente, impossibile da realizzarsi attraverso un sito web.
Ciò nonostante ritengo che la preoccupazione, la paura, la angoscia che permeano i pazienti e/o i loro familiari in alcune fasi della malattia, meritino un consiglio professionale sul da farsi o un aiuto nella decisione da prendere.
Pertanto mi rendo disponibile a ricevere brevi domande sui tumori polmonari, consigli sui Centri di Eccellenza ai quali rivolgersi, indicazioni sugli studi sperimentali in atto in Italia ed allo IEO di Milano e quanto altro di attinente, attraverso un indirizzo email dedicato dove potrete direttamente inoltrare le vostre richieste, senza inviare però alcuna documentazione clinico/radiologica. Cercherò di rispondere in tempi utili quanto più sarà contenuta la richiesta di aiuto.
INDICAZIONI SULL'USO DI FARMACI BIOLOGICI A BERSAGLIO MOLECOLARE
Molta attenzione si è sviluppata negli ultimi anni verso le cosiddette terapie "biologiche" o "a bersaglio molecolare" perchè profondamente innovative rispetto alla chemioterapia tradizionale. Mentre quest'ultima agisce infatti su tutte le cellule tumorali attraverso una attività di distruzione cellulare che coinvolge però anche le cellule sane, queste nuove terapie invece si legano selettivamente a dei recettori presenti sulle cellule tumorali impedendo che particolari fattori di crescita tumorali entrino in tali cellule per svilupparle in maniera maligna. Queste terapie risparmiano quindi le cellule sane, a differenza della chemioterapia, inibendo le attività tumorali che dipendono dal recettore bloccato.
a) GLI INIBITORI di TK di EGFR in assenza di mutazioni
Uno dei sistemi recettoriali più studiato nei tumori polmonari è quello governato dall'EGFR (epidermal growth factor receptor) presente in oltre l'80% dei casi nei pazienti con tumori polmonari non a piccole cellule (NSCLC). Ad oggi l'unico farmaco disponibile in commercio per questo fattore di crescita senza la evidenza di specifiche mutazioni di questo recettore ( i pazienti vengono definiti wild-type) è rappresentato dall'erlotinib (nome commerciale TARCEVA, prodotto da ROCHE) somministrabile in Italia e rimborsato dal SSN nel trattamento di pazienti con tumori polmonari NSCLC che abbiano già fallito almeno una o due linee di chemioterapia. La efficacia di erlotinib si è finora dimostrata simile a quella della chemioterapia intermini di sopravvivenza globale (due recenti meta-analisi internazionali del 2014 effettuati su tutti gli studi di confronto diretto fra erlotinib e docetaxel hanno mostrato una equiefficacia per la sopravvivenza globale) in II linea ma con una maggiore praticità di utilizzo ( 1 cp al giorno per bocca, a domicilio) ed una minore tossicità e maggiore tollerabilità (i principali effetti collaterali sono rappresentati da una sorta di acne cutaneo e dalla diarrea).
b) LE MUTAZIONI DEL GENE EGFR
L' EGFR può risultare alterato nella cellula neoplastica con "mutazioni" attivanti a livello del dominio tirosin-chinasico con una frequenza del 50% circa nella popolazione di razza asiatica e del 10%circa in quella di razza caucasica (ad es. gli europei). La frequenza aumenta nei non-fumatori (o ex-fumatori da molti anni), di sesso femminile e con adenocarcinoma fino al 20-25%. Queste mutazioni sono per lo più localizzate in alcuni esoni del dominio TK con la delezione dell'esone 19 (50% dei casi) e dell'esone 21(30%). La presenza di tali mutazioni caratterizza quindi una forma particolare di tumore polmonare NSCLC differente per diagnosi, terapia e con una migliore prognosi dalle forme cosiddette wild-type.
Ad oggi tre sono i farmaci che sono stati registrati in Europa per il trattamento dei pazienti con mutazione di EGFR, il gefitinib (nome commerciale IRESSA, prodotto da ASTRAZENECA), l'erlotinib (nome commerciale TARCEVA, prodotto da ROCHE) e l'afatinib (nome commerciale GIOTRIF, prodotto da Boehringer). Tutti e tre questi farmaci sono rimborsabili in Italia dal SSN e sono somministrabili in I linea di trattamento o comunque uno solo di essi in tutte le varie linee di trattamento.
Tutte e tre queste molecole sono state registrate dopo avere dimostrato di essere più efficaci e meno tossiche della chemioterapia nel trattamento di I linea dei pazienti con adenocarcinomi polmonari mutati per EGFR.
Informazioni aggiuntive su questi farmaci e sui loro risultati si possono ottenere consultando i rispettivi siti-web delle Aziende Farmaceutiche produttrici che vengono dappresso indicati.
http://www.tarceva.net/portal/tarceva/home
http://www.thewhiteroom.info/category/Targeted_Therapy/34/index.htm
c) QUALI PAZIENTI POSSONO ESEGUIRE IL TEST DELLA MUTAZIONE DI EGFR E COSA OCCORRE
I pazienti affetti da adenocarcinoma polmonare in stato avanzato (preferibilmente non fumatori o ex-fumatori da molti anni), possono essere sottoposti ad analisi mutazionale del gene di EGFR. La determinazione delle mutazioni di EGFR può essere eseguita sul pezzo operatorio (nel caso vi sia stata una precedente resezione chirurgica) oppure sul prelievo bioptico o citologico del tumore primitivo e/o della metastasi. Nei pazienti non fumatori, o deboli fumatori o ex-fumatori da oltre 10 anni, nei quali la presenza della mutazione di EGFR è maggiore (specie se di sesso femminile e con adenocarcinoma) dove il materiale a disposizione non consenta una analisi molecolare, si può ipotizzare la ripetizione della biopsia per avere la possibilità in caso di mutazione di potere ricevere la giusta terapia biologica in luogo della chemioterapia standard.
Attualmente non più del 50% dei pazienti diagnosticati come NSCLC ha la possibilità di essere sottoposto al test genetico per via del campione disponibile. La diagnosi ottenuta su cellule prelevate con agoaspirato in genere non consente tale determinazione. Il tessuto invece, fissato in formalina ed incluso in blocco di paraffina, è indispensabile per la diagnosi istologica e può essere richiesto presso i Servizi di Anatomia Patologica degli Ospedali/Istituzioni dove si è ricevuta la diagnosi. Il test viene effettuato presso le Sezioni di Biologia Molecolare aggregate ai Servizi di Anatomia Patologica presso i più importanti Ospedali /Istituzioni Oncologiche nazionali (attualmente il rapporto tra Unità di Oncologia Medica e Sezioni di Biologia Molecolare è di 10:1) a richiesta degli Oncologi di riferimento e non di prassi, in un tempo variabile da 8 a 30 gg lavorativi con una media nazionale di circa 14 gg.
L'attesa del test, specie se oltre la media, può indurre ad iniziare un trattamento di chemioterapia tradizionale, scelta assolutamente criticabile in assenza di una "urgenza" clinica in ragione di evidenze cliniche che ne confermano la inferiorità rispetto alle terapie biologiche. Per ovviare a questo è conveniente informarsi presso la struttura oncologica sui tempi di attesa del test , scegliendo strutture oncologiche "di riferimento" per la cura dei tumori polmonari senza avere fretta di iniziare un qualsivoglia trattamento spinti dalla paura della diagnosi e della attesa.
d) LA TRASLOCAZIONE DEL GENE EML4-ALK
La proteina di fusione EML4-ALK codificata da tale gene rappresenta un importante bersaglio molecolare per la terapia del carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) per il coinvolgimeto di tale gene nello sviluppo tumorale. La presenza della traslocazione EML4-ALK è però una condizione rara, che si stima abbia una incidenza pari a circa il 3-5% del NSCLC . Tale mutazione conferisce alla popolazione che la esprime caratteristiche cliniche e biologiche differenti da quelle dei comuni tumori polmonari con una migliore prognosi e responsività a specifici farmaci biologici.
Crizotinib è un tirosin chinasi selettivo inibitore di ALK, l’unica piccola molecola finora disponibile per via orale sviluppata fino ad ora per il trattamento del tumore del polmone ALK positivo, in grado di inibire ALK e le sue varianti oncogeniche. Il farmaco è stato già registrato in diversi paesi tra cui gli Stati Uniti d’America (nome commerciale XALKORI, prodotto da PFIZER) per il trattamento dei pazienti con tumore del polmone non a piccole cellule (NSCLC) positivo all’ALK dopo che un test condotto in FISH (ibridizzazione in situ in fluorescenza) e dall'aprile 2015 anche in IHC (immunoistochimica) abbia dimostrato il riarrangiamento del gene ALK. L'esame di ALK trova indicazione nei pazienti con istologia non squamosa (per lo più adenocarcinomi) non fumatori o deboli fumatori perlo più in una età compresa fra i 50 ed i 60 anni, per i quali il test mutazionale di EGFR sia risultato per lo più negativo. Crizotinib è dall' aprile 2015 in commercio in Italia , rimborsato dal SSN, per il trattamento di pazienti affetti da NSCLC ALK positivo in fase avanzata che abbiano fallito una prima linea di chemioterapia. Il farmaco è utilizzabile anche dopo la progressione di malattia in caso di vantaggio clinico. Per quello che riguarda il materiale su cui effettuare il test valgono di massima le stesse indicazioni date per il test EGFR anche se la differente metodica permette un utilizzo maggiore dei campioni citologici pur ricordando comunque che i kit diagnostici sono stati sviluppati e validati solo su campioni istologici fissati in formalina ed inclusi in paraffina.
La registrazione di Kalkori in Europa, esclusivamente in II linea, differisce da quella ottenuta in USA già da qualche anno, anche in I linea. In Europa ed in Italia, nonostante uno studio registrativo abbia dimostrato il vantaggio del farmaco biologico nei confronti della chemioterapia standard a base di platino in I linea, i pazienti sono costeretti a ricevere la terapia meno efficace e più tossica in I linea invece del farmaco biologico, più efficace del doppio e meno tossico, attendendo la progressione della malattia per potere ricevere il crizotinib. Si ipotizza che entro il 2015 , l'EMA lo approvi in Europa e che l'AIFA in Italia ne stabilisca la rimborsabilità nel 2016.
Di seguito un indirizzo web della Azienda Farmaceutica produttrice per ulteriori informazioni.
http://www.pfizerpro.com/hcp/xalkori
Almeno altre due molecole, inibitori di ALK, hanno o stanno dimostrando la loro efficacia per questa traslocazione del gene ALK, con la possibilità anche in Italia di somministrazione o all'interno di studi clinici o all'interno di un cosiddetto " uso compassionevole": essi sono il Ceritinib della Novartis e l'Alectinib della Roche. Il ceritinib (nome commerciale ZYKADIA) ha ricevuto nei primi mesi del 2015, sia dalla FDA statunitense che dall'EMA europeo, la registrazione ad essere utilizzato nei pazienti pre-trattati con Crizotinib.
INFORMAZIONI SUI TRATTAMENTI TERAPEUTICI STANDARD
Per ricevere informazioni sui trattamenti standard, sugli effetti collaterali della chemioterapia, sui farmaci e sui prodotti fitoterapici da utilizzare per la nausea, il vomito, la diarrea etc., consiglio di visitare i siti qui di seguito elencati:
http://www.oncologiatoracica.it/pagine.php?idx=21
http://www.aimac.it/tipi-tumore/cancro-polmone_mqSc_tdc.html
http://www.fondazioneveronesi.it/
http://www.womenagainstlungcancer.eu/
Leggi e scarica il depliant illustrativo qui di seguito allegato.
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